Klinický význam mikroalbuminurie
MUDr. Tomáš šáLEK
Oddělení klinické biochemie Uherské Hradiště
Albumin je co do množství nejpočetnější bílkovinou krve. Jeho hlavní funkcí je udržování onkotického tlaku plazmy, podílí se na transportu nekonjugovaného bilirubinu, hormonů štítné žlázy, vápníku, hořčíku a mnohých léčiv, pokud je pacient užívá. Z tohoto důvodu organismus hospodaří s albuminem velice šetrně a u zdravého dospělého člověka se ho vyloučí do moče za 24 hodin jen asi 10 mg (Engliš 1993).
Každý devátý člověk v populaci má nemocné ledviny, mikroalbuminurie (= vylučování malého množství albuminu do moče) provází počáteční stadia většiny z nich. Navíc počáteční stadia onemocnění ledvin nemají odezvu v klinickém obrazu.
Zvýšená exkrece albuminu do moče má velkou informační hodnotu. Lidé s touto patologií mají zvýšené riziko akcelerace aterosklerosy, včetně největších komplikací - infarktu myokardu, cévní příhody mozkové, náhlé smrti. Pokud takového pacienta identifikujeme,
a léčíme máme velkou šanci toto riziko snížit. Léčba také umožní vyhnout se dialýze nebo ji oddálit.
Z ekonomických důvodů se nikde a planetě neprovádí screening celé populace. Je ovšem snaha pravidelně vyšetřovat pacienty se zvýšeným rizikem vzniku mikroalbuminurie – hlavně diabetiky, prediabetiky, hypertoniky a pacienty s manifestací aterosklerosy.
Aby byla splněna definice mikroalbuminurie musí mít pacient pozitivní 2 testy ze 3 během 6 měsíců. Vyšetření musí být provedeno za stabilizovaného klinického stavu. Pacient nesmí mít teplotu, nesmí být po fyzické námaze, je nutná kompenzace diabetu a hypertenze.
Test se také neprovádí pokud je přítomná močová infekce nebo dekompenzované srdeční selhání.
Jsou dva možné způsoby provedení testu na mikroalbuminurii.
Prvním způsobem je sběr moče, nejčastěji po dobu osmi hodin, přes noc. Lze provést i 24 hodinový sběr moče. Cut-off při tomto způsobu provedení testu je 30mg/24 hodin, respektive 20 mikrogramů za minutu. Nevýhodou je častý neúplný sběr moče, nepohodlí pro pacienta. Sběr moče nelze provést u inkontinentních pacientů a je mimořádně komplikovaný u polymorbidních geriatrických pacienů.
Druhým způsobem provedení testu je stanovení poměru albumin: kreatinin v prvním ranním vzorku moče nebo náhodném vzorku moče (albumin i kreatinin je dobře rozpustný ve vodě a jejich poměr se nemění při změně koncentrace moče). Tento způsob testu doporučuje ve svých guidelines US National kidney foundation (2002) a American diabetes association (2005). Výhodou je snadnost provedení nezávisle na zdravotním stavu. Je nutné ovšem mít na mysli obecné nevýhody stanovení kreatininu v moči – vylučování se mění s klesající glomerulární filtrací a je závislé na svalové hmotě. Tato skutečnost platí také pro stanovení clearance kreatininu. Cut-off je podle České společnosti klinické biochemie a České diabetologické společnosti 2,8 mg/mmol pro muže i ženy (2003).
National kidney foundation doporučuje pro muže cut-off přísnější – 2,0 mg/mmol
(zohlednění větší svalové hmoty u mužů).
U diabetiků a hypertoniků je nutné mít diferenciálně-diagnosticky na mysli i jiné onemocnění ledvin, především při přítomnosti mikroalbuminurie bez retinopatie, časném vzniku mikroalbuminurie a při rychlé progresi proteinurie.
Laboratorní stanovení se provádí nejčastěji imunochemickými metodami. Nejvíce imunoturbidimetrií a imunonefelometrií. Poslední dobou se ukazuje, že lepší metodou je
vysokoúčinná kapalinová chromatografie (HPLC), která zachytí i tzv. non-imunoreaktivní albumin.
Závěrem nutno říct, že pacienta s mikroalbuminurií je nutné především identifikovat a nabídnout mu léčbu ACE inhibitory, (sartany) a při LDL cholesterolu nad 2,5 mmol/l statiny. Je třeba se zaměřit i na další rizikové faktory aterosklerosy – kouření, sedavý způsob života a důsledné dosažení cílových hodnot kompenzace diabetu a hypertenze.