Hlavní možnosti praktického lékaře při vyhledávání nemocných
Hlavní možnosti praktického lékaře při vyhledávání nemocných s chronickými virovými hepatitidami B a C
V této situaci je úloha praktického lékaře nezastupitelná, protože v drtivé většině případů je v prvním kontaktu s nemocným s chronickou VH. Naprostá většina případů chronických hepatitid B a C je klinicky zcela němá, nebo se projevuje jen nespecifickými příznaky jako jsou únava, nevýrazné tlaky v oblasti jater, zažívací potíže apod. Proto je chronická VH většinou zachycena náhodně, při odběru krve z důvodů preventivních nebo při podezření na jinou diagnózu.
Prvním krokem vedoucím k diagnostikování chronické VH je většinou objevení zvýšené aktivity aminotransferáz – ALT a AST. Většina nemocných s chronickými hepatitidami nemá výrazně zvýšené hodnot ALT a AST, ale nejčastější je zvýšení na dvoj- až pětinásobek horní hranice normy. Toto platí zejména pro chronickou VH C, kde výraznější elevace aminotransferáz je poměrně vzácná. V žádném případě neplatí ve všech případech úměra – čím vyšší aktivita ALT, tím závažnější jaterní onemocnění a naopak. Zejména u chronické VH C nejsou výjimkou pacienti s trvale normálními nebo jen minimálně zvýšenými hodnotami ALT a AST a výrazným histologickým nálezem - aktivitou i pokročilostí hepatitidy. Proto nejsou správná schémata, která posuzují závažnost chronické hepatitidy jen podle aktivity ALT, se kterými se často v praxi setkáváme například ve snaze „standardizovat“ posudkové závěry. Ke skutečně objektivnímu posouzení závažnosti hepatitidy je nutné pacienta sledovat řadu měsíců, při tom doplňovat množství dalších vyšetření laboratorních (sérologických, biochemických, hematologických) a zobrazovacích (především ultrazvuk). Ve většině případů se přitom nevyhneme ani jaterní biopsii a histologickému vyšetření získaného vzorku jaterní tkáně.
Hlavní úkoly praktických lékařů při „odhalování“ nemocných s chronickými hepatitidami B a C lze shrnout do těchto bodů:
- Při zachycení zvýšené aktivity ALT (nebo AST) odebrat nejen HBsAg, což se v praxi většinou děje, ale i protilátky anti-HCV.
- U epidemiologicky rizikových pacientů – narkomanů, tetovaných, po výkonu trestu, s piercingem, s operačními zákroky či transfuzemi v anamnéze – odebrat HBsAg a anti-HCV vždy (i při normální aktivitě ALT, AST).
- Nezařadit pacienta předčasně do nějaké „diagnostické škatulky“ a dále pátrat po jiné diagnóze. Typický příklad: alkoholik nebo obézní člověk má vyšší aktivitu ALT - stanoví se diagnóza jaterní steatóza, která je samozřejmě většinou správná, ale o možnosti existence současně probíhajících chronických virových hepatitid se již neuvažuje.
- Velmi nešťastná je současná „móda“ vyšetřovat přítomnost protilátek proti viru Epsteina-Barrové (EBV) a cytomegaloviru (CMV) u všech laboratorních lézí jaterních, při chronické únavě, subfebriliích, uzlinovém syndromu apod. Výsledky těchto vyšetření jsou často chybně interpretovány. Je třeba připomenout, že pozitivita anamnestických protilátek (anti-VCA IgG a anti-EBNA-IgG u EBV a anti-CMV IgG) je v dospělosti normálním nálezem a nemá žádný klinický význam. Při průkazu těchto protilátek je špatná formulace, že pacient „přechodil infekční mononukleózu“, protože infekční mononukleóza je klinickým projevem jen části primoinfekcí EBV, a to většinou ve školním věku a při dospívání, zatímco u malých dětí probíhá primoinfekce většinou klinicky méně vyhraněně – jako akutní infekt dýchacích cest, přechodné zduření uzlin, horečnatý infekt apod. Na toto onemocnění je potřeba myslet skutečně vážně jen u osob do 25, maximálně 30 let věku. První kontakt s EBV ve vyšším věku by v našich podmínkách byl skutečně raritní. Nejčastějším diagnostickým problémem je současný průkaz anamnestických protilátek (viz výše) a protilátek, které by mohly ukazovat na aktivní infekci – anti-VCA IgM a anti-CMV IgM). Současná pozitivita IgG i IgM protilátek se často v praxi interpretuje jako „reaktivace“ chronické EBV či CMV infekce a vysvětlují se jí nejrůznější klinické a laboratorní nálezy – zvýšené jaterní testy, vysoká sedimentace, teploty, uzlinový syndrom, únava apod. Podle názoru většiny autorit však nelze tímto laboratorním nálezem samotným vysvětlit žádný z výše uvedených příznaků a je třeba tento nález hodnotit s maximální opatrností, aby nedošlo k zamaskování závažnějších příčin, které tyto běžné příznaky vyvolávají, tedy i chronických virových hepatitid.
- Při zjištění pozitivity HBsAg nebo anti- HCV je nutné odeslat pacienta ke specialistovi – hepatologovi, který doplní další vyšetření a podle jejich výsledků rozhodne o antivirové terapii. Pokud nejsou tato vyšetření běžně dostupná (v současnosti nepředpokládáme), je možné „podezřelého“ pacienta odeslat jen na základě podezření na chronickou hepatitidu B nebo C.
Laboratorní diagnostika virové hepatitidy B
Pro diagnostiku akutní VH B má největší význam průkaz anti-HBc IgM protilátek, v naprosté většině případů se současnou pozitivitou HBsAg („australského“ antigenu). V minulosti se předpokládalo, že nutným projevem množení viru je přítomnost HBeAg v séru. Významná část nemocných je však infikována mutantami viru, které tento antigen netvoří, a přesto se množí a jsou plně virulentní. U nás jsou zatím méně časté. Nemocní s akutní i chronickou hepatitidou vyvolanou touto mutantou mají negativní HBeAg, pozitivní HBsAg, nukleovou kyselinu viru (HBV DNA) a anti-HBe. Pokud přejde do chronicity nemocný infikovaný tzv. „divokým“ typem (wild type) viru, který je schopen tvorby HBeAg, jsou možné dvě různě závažné formy onemocnění:
- Nosičství HBsAg. Jde o častější a příznivější situaci, kdy nemocný má v séru pozitivní HBsAg a anti-HBe (HBeAg, HBV DNA jsou negativní), aktivita ALT je většinou normální nebo jen mírně zvýšená a histologický nález je také většinou téměř normální.
- Chronická hepatitida B s pokračující virovou replikací. Jediným sérologickým rozlišením oproti akutní VH B je ve většině případů nepřítomnost protilátek anti-HBc IgM u chronické VH B. Přetrvává HBsAg, HBeAg, HBV DNA pozitivita, výrazná elevace ALT a jsou významné zánětlivé a později i fibrotické změny v jaterním histologickém nálezu.
Laboratorní diagnostika virové hepatitidy C
Základem je průkaz protilátek anti-HCV. V případě pozitivity anti-HCV je nutné doplnit vyšetření přítomnosti nukleové kyseliny viru (HCV RNA) v séru. Přitom mohou nastat dvě možnosti:
- Pozitivita anti-HCV i HCV RNA. Nejčastěji jde o nemocného s chronickou hepatitidou C, méně často o akutní VH C.
- Pozitivita anti-HCV a negativita HCV RNA. Mnohem méně častý nález, který lze interpretovat jako stav po akutní VH C, která nepřešla do chronicity, nebo jde o pacienta vyléčeného z chronické VH C (spontánní úzdrava bez antivirové terapie je u chronické VH C velmi nepravděpodobná).